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来源：新浪医药
作者：码万祺
在医保改革中，集采、待遇、支付三者之间，衔接影响，也要彼此看潜能。本文，我们捋一些逻辑，探讨上述三者的联动对门诊就医保障的加持作用。“外行看比例，内行看基数”，是句俗话，有一定道理。
一、集采：从待遇保障上抓实“基数”
如今，药品、耗材带量采购在中国实践取得了阶段性成功。直接可见的逻辑在于：以量倒逼价，带动市场供方在具体的开放规则下竞争，量升、价降。如果这个逻辑反过来，就是从前虽有波动但整体长期维系的价高、量少。以公卫领域举例，由于欠缺战略购买，二类疫苗的市场定价在某种程度上既脱离了成本，也背离了供方需求满足。维系集采，待遇可给支持。
二、待遇：为“两线一段”赋能“比例”
当前，医疗保障不平衡不充分是问题，保障不足与过度保障并存也是问题，且两种矛盾交织在一起。总体看，居民医保虽城乡整合，但城乡居民享受医疗服务、医保待遇的可及性差异较大。比较不同区域、制度、人群之间，在门诊待遇保障上历史欠账都较多，我国基本医保制度与美国MedicarePartA首先“保住院”，其中有历史阶段的局限性、客观性，还适用么？
笔者观察：十多年前，神木县所谓“免费医疗”也是“保住院”，突出成绩之一是让参保群众敢及时看病、敢在县域内住院，它对“保门诊”虽有些创新支持，但效果不大。这个例子放在现在看，仍有一定借鉴意义。我国绝大多数非营利性医疗卫生医院，这些医疗资源用不好，就无法接近供需结构平衡，做分级诊疗、家庭医生、医共体有合理逻辑。
笔者认为：当前，应重新审视门诊、住院保障盘子的再分配、再效益、再平衡。一方面，健康中国、医防协同、国际经验的大趋势是合理做大做强门诊保障盘子。另一方面，对重特大疾病医疗保险和救助制度来说，既做保险精算、也做救助精算，摸清底数、做好评价。医保基金以两万亿左右的资金盘子首先带动了参保患者自付自费，最终可以拉动六七万亿卫生总费用。
以居民医保与大病保险的相对关系举例：居民医保是普惠的、全覆盖的；大病保险也是这样，尤其当大病保险是按费用补偿时，更没有专门特惠的内涵。其他多层次保险方案要与基本制度相衔接，是继续采取普惠做法，还是采取细分对象、细分内容、细分服务上的特惠做法？医保与商保即便实现了信息互通，由于制度性质、利益、目标的不同，也是非对称、差异化竞合。以商业健康险、相互保险、慈善捐赠等补充层次、多元工具的覆盖、效率来看，门诊保障遭遇某种市场失灵。商业健康险做门诊保障缺乏战略定力，旨在获客，一旦亏损即可能会决策产品下架。而门诊保障是医保制度在健康中国下的必争、必守之地，人不来争，正好可以先行。医保做好门诊保障，可防范患者“看病多花钱、参保白花钱”，可以适度提高待遇均衡。我们熟知的医保报销政策“两线一段”，可视为医保资金对待遇保障的赋能、资源调剂分配，“比例”有如棋子。
三、支付：也让“门诊保障”管用高效
做大门诊保障盘子，首当其冲有两个风险：一是如果无效、虚假医疗泛滥，怎么办？这是医疗效益有没有的问题。二是肯定有高额费用病例出现，打包也包不住怎么办？这是供需匹配对不对的问题。积极地看，还有两个有利：一是利用结余留用机制及配套管理，吸引医疗供方控制服务量、优化患者获益；二是鼓励参保患者及时看病，越是过度医疗，越做战略购买。
做大门诊保障盘子，正是培育医疗资源生态、功能。那些由战略购买横扫过的项目、要素、病种，就是供方服务价格调整、治理的一次次树木砍伐，与此同时，战略购买者又种植下一片片新园圃，如此循环、渗透，拓荒可期、均衡可期。笔者认为：医保只应
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